¿Cómo podemos ponernos en contacto con ud.? (recuerde especificar la información de contacto arriba)
Numero de teléfono en hogar
Teléfono del trabajo
FAX
Correo-electronico

Favor de enviar una informacion sobre el seguro de cuidado para largo termino preparado por la Asociacion Nacional de Comisionados de Seguro

Favor de completar este formulario a lo que mas pueda en este momento. Gracias.
Si usted no esta sequro sobre que opción escojer, simplemente favor de dejarla no seleccionada. (déjela como "escoja una")

La cantidad de beneficios ofrecidos diariamente para las facilidades de cuido: Escoja Una $50.00 $60.00 $70.00 $80.00 $90.00 $100.00 $110.00 $120.00 $130.00 $140.00 $150.00 $160.00 $170.00 $180.00 $190.00 $200.00
La cantidad diaria de beneficios para un lugar de cuidado representa la cantidad de beneficios reembolsados por la compania de seguros. Esto incluye; Asilos - Lugares de viviendas para cuidado asistido.

Período de beneficios: Escoja Una 2 años 3 años 4 años 5 años Por Vida
El período de beneficios representa el numero de años que pagara beneficios desde 2 años hasta por vida (ilimitados)

Período de espera: Escoja Una 0 Días 30 Días 60 Días 90 Días 180 Días
El período de espera es como un deducible y representa el número de días al comienzo de la incapacidad antes de que los pagos de beneficios comiencen. (Cuanto más largo es el período de espera, más baja su prima.)

Beneficios diariós para el cuidado en el hogar: Escoja Una 0% 50% 100%
Los beneficios diariós de cuidado casero representa un 0%, 50% ó un 100% de beneficios diariós para el cuidado en el hogar. Estos beneficiós incluyen trabajadotres con experiencia en cuidado medico, cuidado cotidiano para adultos, ayudante de hogar, hospicio, trabajadores y servicios diarios personal.

Ajuste el costo de vida (COLA): Escoja Una Ninguno El 5% simple Compuesto del 5%
El ajustamiento de costo de vida, (COLA) aumenta la facilidad y las ventajas para el cuidado en el hogar y asi mantenerse al mismo ritmo de el creciente costo de el cuidado en el hogar.

¿Es usted un fumador? Sí No

Condición de salud: Por favor describa su condición total de salud aquí. No se require examen fisico para obtener seguro de cuidado de largo termino. El solicitante solo tiene que contestar unas cuantas simple preguntas.

Hospitalizaciones: Por favor describa todas las hospitalizaciones en los ultimos diez años. A causa de, hace cuanto tiempo, los resultados. (por ejempló, ha tenido una recuperacion completa?)

Medicamentos: Por favor haga una lista de todos los medicamentos que esta tomando actualmente. (Asi como el nombre del medicamento, la cantidad a tomar diariamente, hace cuanto que lo toma, y la razon porque lo toma.)

Si tiene preguntas o' dudas sobre el cuidado de largo termino: Favor de expresarlo aqui.

Ud. Puede Llenar esta solicitud de cotizacion para Cuidado de Largo Termino cuando haya finalizado o' borre este formulario.